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牙周维护治疗的定义、时机和随访间隔

时间:2020-12-15 |来源: 中国实用口腔科杂志 | 阅读:|
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   牙周炎是一种影响牙周支持组织的慢性炎症性疾病。第四次全国口腔健康流行病学调查结果显示,我国35~44岁成年人中,牙周探诊出血检出率为87.4%,而牙石检出率更是高达96.7%,浅牙周袋(4mm≤PD<6mm)和深牙周袋(≥6mm)的检出率分别为45.8%和6.9%,临床附着丧失>3mm的检出率为33.2%,说明当前我国国民牙周状况不容乐观。

牙周维护治疗的定义、时机和随访间隔

     牙周炎不仅是导致成年人失牙的主要原因,同时也与全身健康密切相关,再考虑到其病程可长达十几年甚至几十年,因此,其对于患者和医生均有较重的负担。在国内外学者长期不断的探索与实践下,形成了如今越来越完善的牙周序列治疗体系,主要包括以下4个阶段。(1)牙周基础治疗阶段:强调清除局部刺激因素,纠正全身影响因素及不良习惯,为后续治疗提供基础;(2)牙周手术治疗阶段:治疗目的在于直视下彻底清创,同时对牙周软硬组织的缺陷进行纠正,促进牙周组织再生;(3)正畸和修复治疗阶段:改善功能和美观问题,进一步促进牙周健康;(4)牙周维护治疗阶段:是牙周序列治疗的最后一个阶段,起到了“守卫者”的角色,是在医患合作背景下,维持牙周组织长期稳定,防止牙周组织再感染。

     通常牙周维护治疗阶段是临床医生及患者最容易忽视的,但却是决定牙周炎是否复发的关键因素。因此,本文就牙周维护治疗的定义、时机和随访间隔做一详细阐述。

     1.牙周维护治疗的定义和目标

     牙周维护治疗又称牙周支持治疗,该术语于1989年由美国牙周病学会提出,其指出牙周维护应包括对全身和口腔病史的更新、既往和当前影像学检查的回顾与对比、口内及口外的软组织检查、牙体硬组织和牙周组织的检查,除此之外,还应评估患者口腔卫生情况、去除龈上沉积物、必要时进行龈下治疗及牙面抛光。2003年,美国牙周病学会对该术语进行更新,推荐使用“牙周维护治疗”而非“牙周支持治疗”,并再次详细阐述了这一临床程序,同时对于维护间隔作了进一步说明。

     目前,关于牙周维护治疗的观点仍沿袭2003年美国牙周病学会的阐述,即牙周维护治疗不仅强调医生对牙周与口腔其他疾病的关注、预防和干预,同时也强调患者自身对于治疗的参与和反馈,临床医生根据患者的反馈对病情进行再评估,并制定个性化的维护方案,不断地巩固口腔卫生指导,加强或维持患者自我菌斑控制能力,从而防止牙周再感染和口腔其他疾病的发生,最大可能保留现有牙列,维持咀嚼功能。所以,牙周维护治疗的目标应为:(1)预防牙周组织再感染;(2)避免再次失牙。

     2.牙周维护治疗的时机

     在牙周序列治疗中,无论何种类型、程度的牙周炎,牙周基础治疗和牙周维护治疗都是不可缺少的2个阶段。牙周基础治疗又被称为病因相关的牙周治疗、牙周初始治疗,目标即针对病因的解除,对局部和全身促进因素的干预,控制急性及慢性感染;而牙周维护治疗则是为了保障牙周软硬组织的长期稳定。因此,明确牙周基础治疗和牙周维护治疗的时机,即何时应进入牙周维护治疗,何时应退出牙周维护治疗,重新回到包括非手术和(或)手术的牙周积极治疗阶段尤为重要。为明确牙周维护治疗的时机,首先应明确牙周再评估的定义。牙周再评估是牙周序列治疗中的一项经典内容,其重要性不言而喻,是决定整个治疗走向的“岔路口”。

     Schatzle等在一项长达26年的纵向研究中发现,在慢性牙周炎患者中,数次检查均有牙周探诊出血的牙位比探诊不出血的牙位高出46倍的失牙风险。Matuliene等在对患者牙周基础治疗后进行长达11年的观察中发现,牙周袋深度为5mm患牙的失牙风险是牙周袋深度<3mm患牙的7.7倍,而牙周袋深度为6mm和≥7mm患牙的失牙风险分别达到了牙周袋深度<3mm患牙的11倍和64.2倍;在牙周积极治疗后1年,牙周袋深度≤4mm患牙的临床附着水平有更大可能性保持稳定。这提示与附着丧失和失牙风险相关的牙周指标为:(1)有无探诊出血;(2)是否探及>4mm的牙周袋。

     第十六届欧洲牙周病学研讨会发表了关于牙周积极治疗的系统综述,旨在探讨经过牙周积极治疗的患者,如何根据其牙周探诊结果确定疗效。共94篇研究被纳入该系统综述,发现有较少残留牙周袋和牙龈炎症轻微的患者更有可能保持长期的临床附着水平稳定和较低的失牙风险。并作出指南性声明:探诊后出血位点比例≤30%、牙周袋深度≤4mm且不伴有探诊后出血为牙周附着水平长期稳定的条件。

     综上,我们认为当患者经过牙周积极治疗阶段,并达到以下标准:探诊后出血位点比例≤30%,且未探及>4mm的牙周袋,即可进入牙周维护治疗阶段。而在牙周维护治疗期间,一旦发现未达到上述标准,尤其是出现探诊深度>4mm且探诊后出血的牙周袋,则应再次进入牙周积极治疗阶段,直至符合标准后,方可再次进入牙周维护期治疗阶段。

     3.牙周维护治疗的随访间隔

     3.1牙周维护治疗随访间隔的现状

     牙周治疗贯穿牙周病患者的终生,因此,随访间隔是一个临床医生无法回避的问题,也是患者经常会关心的问题。在规范的牙周维护治疗中,口腔检查、局部或全口处理、确定复诊时间是一个完整的流程,这正体现了发现问题、解决问题和最大可能预防新问题产生的临床思维。因此,在我们明确了牙周维护治疗的定义和时机后,就应该开始关注随访间隔。随访间隔即复查频率,理想情况下,是指在长期的牙周治疗中,考虑患者个体差异和疾病的不同分期分级,由临床医生确定的、不足以让疾病进展的最长间隔时间。

     目前比较普遍的观点是牙周炎患者的随访间隔为3个月。然而,也有一些学者研究发现,从短至1个月到长达1年的随访间隔,其牙周维护治疗的效果并无显著的临床差异。但我们必须认识到,在这些经过精心设计的研究中,受试者的口腔卫生大多处于非常好的水平,且并未考虑到患者基因易感性等一系列牙周炎的风险因素。例如:Listgarten等经过为期2年的研究发现,随访间隔与患者的平均菌斑指数无关联,各组患者平均菌斑指数均处于较低水平(≤0.6)。若考虑到每例患者遗传易感性的不同、自我菌斑控制能力的差异、吸烟量以及系统疾病等情况,那么,仍需要更加个性化的数据来确定每例患者的随访间隔期。个性化随访间隔的制订应基于患者的患病风险,因此,下文将简述牙周维护期治疗期间的风险因素。

     3.2牙周维护治疗期间的风险因素

     疾病的风险因素通常指与疾病的发生率增加有关的事件或因素。病例报告、病例对照研究、横断面研究、队列研究和随机对照试验均可提供与疾病相关风险因素的证据。准确地说,基于横断面研究和病例对照研究的结果,我们只能得到与疾病相关的而非因果关系的风险指标;若想要得到与疾病有因果关系的风险因素,则需要一些纵向研究如队列研究、随机对照试验等。尽管一些研究中混用了“风险指标”和“风险因素”这2个概念,但当我们面对一项研究时,仍需明确该研究的设计类型,以便正确地解读研究结果。

     目前公认牙周炎的始动因素是菌斑,另外还存在局部和全身的促进因素,当然遗传易感性在牙周炎,尤其是发病早、进展迅速的牙周炎的发生发展中也有重要作用。根据第四次全国口腔健康流行病学调查数据,以临床附着水平>3mm为因变量进行Logistic回归分析,结果显示:女性、高中及以上文化程度、从未吸烟、每日刷牙2次及以上和使用牙线均为牙周炎患病的保护性因素,OR值分别为0.672、0.539、0.835、0.736、0.619。

     牙周炎患病的风险因素,是将牙周炎患者与健康人群比较,而牙周维护治疗期间的风险因素,研究对象是所有经牙周维护治疗的患者,其已被诊断为牙周炎。因此,关于牙周维护治疗期间风险因素的研究,通常将牙周炎复发和失牙作为2项结局指标,进行前瞻性或回顾性队列研究。Lang等早先的队列研究发现,探诊后出血是一个提示牙周炎进展的指标,反之,无探诊后出血是牙周稳定的指标。

     Costa等的2项研究分别探讨了不同血糖控制水平和不同依从性患者在牙周维护治疗期间牙周炎复发和失牙的情况,研究发现无论在规律复诊还是不规律复诊的患者中,吸烟、探诊后出血比例>30%都是牙周炎复发的风险因素;同时,在不规律复诊组中,10%以上位点探及4~6mm牙周袋、糖尿病是牙周炎复发的风险因素;而糖化血红蛋白(HbA1c)>6.5%为牙周炎进展和失牙的风险因素。近年来,牙周生物型对牙周维护治疗的影响也备受关注。

     Kim等研究指出,亚洲人更倾向于表现为薄的牙龈,同时牙龈薄和角化龈过窄的个体更容易出现牙龈退缩。综上,越来越多的研究发现了牙周维护治疗期间的风险因素,那么,如何利用这些风险因素对牙周炎患者进行管理?学者们在现有风险因素的前提下,探索建立了牙周风险评估系统,下文将对这些系统进行介绍。

     3.3牙周风险评估系统

     风险评估是指对暴露于特定健康危害或缺乏健康促进而导致不良事件发生的可能性的定性或定量评估过程。目前,不同地区的学者提出了不同的牙周风险评估系统来制定个性化的维护方案。较为经典的是Lang等在2003年提出的牙周风险评估表(periodontal risk assessment,PRA),其是一个六维度的蜘蛛网状图表,分别记录探诊后出血百分比、≥5mm牙周袋数、失牙数、牙槽骨吸收百分比与年龄比值、系统疾病状况、吸烟情况,根据不同指标将患者分为低、中、高风险个体,用以制定个性化的诊疗方案。

     Page等在2003年提出的牙周风险计算器(periodontal risk calculator,PRC),通过记录9个指标(年龄、吸烟史、糖尿病史、牙周手术史、探诊深度、根分叉病变、龈缘以下的修复体或牙石、影像学骨高度和垂直向骨病损),将患者分为低、较低、中等、较高及高风险个体。关于PRA和PRC的临床应用,有不同学者通过前瞻性或回顾性队列研究予以验证。

     在Lang等于2015年发表的系统评价中,共纳入了10篇文献、2130位受试者,这些研究的观察期为3~12年,结果表明除瑞典的一项观察期5年的小样本回顾性研究指出PRA尚无法预测牙周炎复发和失牙风险外,其余研究均能显著地区分不同风险级别的受试者在长期维护治疗期间的牙周炎复发风险和失牙风险。

     我国现阶段并无学者设计牙周风险评估工具,但值得一提的是,Lü等对PRA进行改良,形成3种改良牙周风险评估表(modified periodontal risk assessment,MPRA),并通过回顾性研究对该表的有效性进行验证。该研究纳入1999—2008年于北京大学口腔医院就诊的158例广泛型侵袭性牙周炎(generalized aggressive periodontitis,GAgP)患者,在牙周治疗后3~11年期间进行再评估,发现MPRA可以用于我国G-AgP患者的长期评估,高风险受试者比中低风险受试者有更多的失牙数和更少的影像学骨充填。该研究同时对3种MPRA适用范围进行说明:MPRA-1适用于快速的影像学和临床评估;MPRA-2针对于可以测量出全口骨丧失水平时的评估;而当使用六位点法记录了全口探诊深度同时具有全口根尖片影像学资料时,推荐使用MPRA-3;且强调3种MPRA对于国内重度牙周炎患者更有区分度。

     3.4随访间隔的制定

     在不断的验证中,当前的风险评估工具已具有挑选出高风险个体的能力,但如何依据风险评估结果管理患者,确定准确的随访间隔,在最少利用卫生资源的情形下,最大化地预防失牙和疾病复发,国内外依然没有定论,但已有研究尝试将PRA与随访间隔的制定结合到一起。Teich提出了依据风险评估的个性化治疗(risk assessment-based individualized treatment,RABIT),探讨了龋病、牙周病、上下颌牙列缺失、口腔癌等4个方面的风险评估与复查间隔的内在联系,将牙周风险分为低、中、高3个等级,分别对应6、4、3个月的随访间隔,并建议了不同风险等级的每次复查内容。

     制定精准的个性化随访间隔是一项很有前景的工作,但也相当复杂。首先,需要有1个评估牙周风险的客观工具,而工具中采集的牙周指标又必须是有意义的、能反应牙周组织长期预后的有效指标,当然这肯定需要大量的实验数据验证。幸运的是,关于牙周检查与众多牙周指标的应用,以往的大量研究已使我们有一定的共识。然而,关于全身健康与牙周感染的关联,数据和证据尚不充足。而正是因为后者的局限性,导致了PRA系统稍显不足,PRA系统仅将糖尿病、白细胞介素-1易感基因型阳性和精神压力纳入了系统疾病与基因易感性相关风险因素中。

     考虑到PRA自2003年提出至今未做过重大更新,而近年来牙周医学的研究日新月异,不仅对糖尿病等传统风险因素的研究更加深入,而且对一些新的风险因素,如肥胖、阿尔兹海默症等与牙周疾病的关联也有了新的认识。因此,未来的牙周风险评估系统应从更多维度考虑系统疾病与基因机制的影响。有效地基于牙周风险评估结果来制定随访间隔,将有助于我们确立一个足以控制牙周疾病复发的最长时间,以减轻患者和社会整体的卫生经济负担,意义非常重大。而这项意义重大的工作,需要大量的基础与临床研究结果作为证据支撑,这就意味着仍需要临床医生和科研工作者在这方面做更深入的探索与研究。

(责任编辑:爱牙牙)
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