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硬化牙本质的发生、特征及应对策略

时间:2020-12-10 |来源: 中国实用口腔科杂志 | 阅读:|
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疏通根管是根管治疗术的关键步骤,主要为了达到清理和成形根管的目的。建立通往根尖的光滑通路及根尖孔的疏通是有效控制感染的重要保障,是根管治疗成功的关键。然而,随着人口老龄化和根管感染的复杂性,临床发现硬化牙本质的发生率增大,该如何解决硬化牙本质造成的根管难以疏通一直是临床操作中的难点。本文将对硬化牙本质的发生、特征及应对策略做一介绍。

    1.硬化牙本质的发生

    1.1发生机制

    硬化牙本质(sclerotic dentin)又称透明牙本质(transparent dentin),其形成机制涉及牙髓和成牙本质细胞的主动反应、被动溶解和再矿化现有的牙本质结构,但迄今为止,仍缺乏实验证据证实。因此,大部分学者认为硬化牙本质是由多因素引起的病理生理现象。硬化牙本质是矿物质阻塞牙本质小管的结果,先发生于根尖部靠近牙骨质的牙本质小管的外侧,然后向牙髓扩展,且经常延伸至冠方牙本质。

    1.1.1生理性硬化牙本质

    生理性硬化牙本质的发生是通过在牙本质小管内的矿物质沉积来实现的,阻塞物阻射率与管间牙本质相似,显微放射成像显示阻塞物的矿化程度与管周牙本质相似并高于周围管间牙本质。供血不足导致的成牙本质细胞的凋亡会引发牙本质小管矿化。部分学者认为死髓牙的硬化牙本质占比要远低于相同年龄活髓牙的占比,表明了维持牙髓血液的供应是形成硬化牙本质的必要条件。然而部分学者持相反观点,认为死髓牙的硬化牙本质占比高于活髓牙,且硬化区域的大小与牙齿变为死髓牙的时间有关,而非实际牙龄。

    1.1.2病理性硬化牙本质

    病理性硬化牙本质主要位于非龋性牙颈部病变的下方,是由酸蚀、磨损、应力或腐蚀等因素引起的。研究发现,冠方硬化牙本质的发生与年龄无关。当牙本质受到磨损、磨耗和缓慢发展的龋病刺激后,除了形成修复性牙本质外,还可引起牙本质小管内成牙本质细胞突起发生变性,变性后有矿物盐沉积而矿化封闭牙本质小管,形成硬化牙本质,其可以阻止外界的刺激传入牙髓,同时,管周胶原纤维也可发生变性。不正确的刷牙方式和较大的咬合负荷引起的机械应力是非龋性牙颈部病变的一个关键潜在病因,是冠方硬化牙本质形成的一个潜在诱发因素。

    1.2发生过程

    牙本质小管周围硬化的发生是由于正常的成牙本质细胞形成了管周牙本质,近中和远中牙髓表面的前期牙本质层分离,紧随其后的是相应小管的快速闭塞导致了牙根近远中侧的“蝴蝶区”,牙本质小管的闭塞在冠状面上,从牙本质牙骨质界向牙髓扩展,且这个过程始终开始于近中牙本质和远中牙本质,在很长一段时间后才会扩展到颊舌侧,并且在根尖区通常呈完全硬化状态。

    2.硬化牙本质特征及其临床意义

    2.1组织病理学表现

    硬化牙本质的透明度高于正常牙本质,当牙本质小管内充满矿物质,减少光在内腔散射的数量时就会呈现透明。虽然硬化随着年龄的增长而增多,但它的分布模式表明其并不仅仅是增龄过程本身的结果。硬化牙本质高度矿化,抗侵蚀,且大部分牙本质小管完全闭合。作为牙体组织的一种自我保护反应,非龋性牙颈部病变引起的硬化牙本质可能是防止外界刺激进入髓腔的天然屏障。硬化牙本质与正常牙本质的连接处呈锯齿状。

    2.2临床表现

    硬化开始于牙齿完全萌出3~4年后。有研究显示,随着年龄增长,硬化区的增多不会受牙周组织破坏的影响。上颌牙硬化区域的扩大要比下颌牙更迅速。临床上,存在硬化牙本质的患者与普通患者在临床表现上可能没有区别,初诊患者主诉咬合痛、自发钝痛或无任何不适发现牙齿变黄变黑;于外院转入的患者,主诉“根管口找不到”、“根管无法疏通”要求治疗,临床检查可有叩痛、咬诊疼痛、扪诊疼痛,或无任何不适,各项检查均无异常。显微镜下检查无法看见硬化牙本质存在,但根管无法疏通。有时可发现钙化与硬化同时存在,根管中上段由钙化物阻塞,根尖区完全硬化,甚至根管口难以定位。

    2.3影像学表现

    存在硬化牙本质时根管影像不清晰,根管细小,通常根尖区根管影像完全消失但根管中上段影像仍存在,严重的病例根管影像甚至完全消失,部分患者根尖区伴有低密度透射影,也有部分患者根尖区无明显异常。锥形束CT(CBCT)可见根管近远中向存在高密度硬化影像,严重者可见根尖区完全硬化。部分患者存在硬化的根管根尖周可见低密度影像,有的则无明显异常。

    2.4硬化牙本质对根管治疗的影响

    细菌可感染的空间、冲洗液及根管内药物的作用效果与硬化密切相关。研究显示,硬化牙本质对染料的渗透性降低或完全丧失。硬化使牙本质小管直径减小,甚至闭塞,细菌及其代谢产物可感染的空间就会减小,同时,根管冲洗液及根管内药物作用的空间也会减小。有学者推测,随着年龄的增长,根尖区的硬化使根尖分岐、根尖分叉、侧支根管减少,从而限制了可感染的体积,这可能是老年患者根管治疗取得良好疗效的原因之一。因此,硬化是影响根管治疗效果的一个重要因素。

    受根尖周炎影响的牙齿其细菌通常定植在可接触到组织液的根尖孔及根管系统的周围。因此,根管治疗后由残留的细菌渗透而发生的新的根尖炎症,会随着牙本质的生理性硬化显著减少。

    3.应对策略及处理原则

    根管治疗过程中,光滑通道(glidepath)是一条从根管口至根尖孔的平滑、通畅无阻的通道,可降低镍钛器械与根管壁的摩擦力,其目的在于更大的预敞,减少碎屑溢出根尖孔,减少器械分离的风险。但在一些狭窄、钙化、硬化的根管中,形成光滑通道困难且具有挑战。保持根尖孔通畅(apical patency)是为了防止碎屑阻塞根管导致工作长度的丧失、出现根管偏移和台阶及碎屑推出根尖孔。且根尖孔的疏通便于冲洗、维持根尖狭窄区;可改善术者根管预备时的精细感觉,利于机械化学法去除根尖孔周围的感染微生物。但发生硬化的病例制备光滑通道和保持根尖孔通畅变得非常困难。

    3.1术前影像学评估

    X线检查一直作为牙体牙髓病诊治的重要辅助手段,可帮助术者评估根管治疗难度,粗略判断硬化区的范围和位置,但由于皮质骨板和其他解剖结构的重叠,传统根尖片常常会遗漏或看不清根尖区病变。CBCT已成为口腔医学领域的首选三维成像方法,可提供多平面的重建影像,分辨率高,图像质量好,降低了伪影的产生,术者可对各个方向断面进行观察分析,全面清晰了解病损与邻近组织结构的正确关系,精确定位硬化的位置。在术中,通过CBCT分析判断根管走形和位置,帮助术者规避偏移、穿孔等并发症的风险。术后可应用CBCT从三维角度了解牙槽骨密度,评价硬化病例根管治疗后的疗效,使评估结果更严谨、可靠。

    3.2非手术方法

    3.2.1显微放大系统

    如果试图在没有清晰视野的情况下强行移除阻射物,可能会造成根管偏移、台阶、穿孔等并发症,在这方面诸多研究已表明显微镜在牙髓治疗中增加视野清晰度的有效性。牙科手术显微镜可以放大术区,给予髄室和根管内充足的光源,使术者看清细微的解剖结构。但在去除弯曲根管根方的硬化牙本质时,显微镜下的可视性大大降低。临床中术者应了解钙化与硬化的区别,钙化一般发生在髓腔及根管中上段,而硬化先发生在根尖区。另外,显微镜下可辨别钙化与牙本质,但难以区分硬化牙本质与正常牙本质。

    3.2.2疏通方法

    在疏通存在硬化的根管时,建议使用小号K锉(6、8、10号)、C锉、C+锉或D锉,反复探查根管走行,轻巧捻动K锉及C锉,严禁暴力,且捻转角度不超过30°,垂直向蹭动D锉,幅度不超过1mm,逐步疏通根管。疏通根尖孔时,要用小号锉(一般小于10号),使其既不被根尖狭窄“夹持”又不扩大狭窄区。

    C锉尖端硬度较高,无切削能力,后部韧性好以及抗折能力强,克服了小号锉尖部刚性不足、抗屈曲能力不够的劣势,利于进入狭窄堵塞的根管,并且有助于更好地适应根管弯曲度,可很好地将根管内的受力情况反馈于术者手上,且钝化锉尖的设计利于保持根管原有形态和走行。D锉依从性好,其切削刃数量少可防止卡针,使操作手感更加顺滑通畅;尖端韧性好,不易折断,不易造成台阶或侧穿;D型横截面的设计使刀刃轻易且有效地到达根尖,避免操作中过度切割和侵入。

    同时配合次氯酸钠和乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid,EDTA)凝胶使用。此外,C锉和D锉可进行预弯,对弯曲根管及根尖区的硬化均可使用。但其更适合部分硬化的病例,完全硬化病例不适用。临床中也有存在硬化、根尖有感染且未能疏通但经过随访病变有好转的病例,推测可能与化学预备及超声、激光的应用有关,但尚无循证医学的证据。

    尽管从组织学角度而言,很少发生根管全长硬化的病例,但在疏通时常常发现根管在某一水平出现完全硬化,难以疏通,其治疗的预后往往取决于根尖周组织的健康情况。临床上,根尖区有无透射影都首选非手术治疗。当根尖区存在硬化,且CBCT示根管完全硬化影像,根尖周无透射性变化时,视情况进行疏通,但此时牙科手术显微镜下的可视度和可操作性大大降低,若确实无法疏通,不要强行预备,与患者沟通后,术者可暂时放弃疏通,加强化学预备,将根管预备充填至已疏通水平,树脂充填后定期随访,随访无异常者考虑冠部修复;根尖周存在透射影像且确实无法疏通、随访出现症状或阳性体征者,则需考虑进行显微根尖手术治疗。

    3.2.3超声的使用

    超声装置具有高效的切削功能和高频振荡功能,通过超声工作尖高频振荡产生的声流效应、空穴效应、热效应,配合自身的切削和冲洗能力,对于去除根管中上段和直根管中的硬化有较好效果;但若根管弯曲且硬化位于弯曲段根方,则超声并不适合,强行疏通反而会增加侧穿等并发症的发生率。

    以下情况出现时应停止治疗:(1)显微镜下无法区分硬化组织与根管壁的差异时,继续使用超声器械极可能会偏离根管走向;(2)器械未达到根尖部时根管内出现异常渗血、探痛,此时利用根管长度测量仪或插诊断丝拍摄X线片来诊断是否穿孔。

    3.3显微根尖手术

    存在硬化的病例随访3~6个月没有症状、各项临床检查无异常时,可考虑行冠部修复。若复查CBCT示治疗失败,出现症状或阳性体征时应及时考虑行显微根尖手术。显微根尖手术的目的是治疗根管治疗或再治疗后未愈合的根尖周炎患牙。根管治疗后,根尖周病变应随着根管内致病菌的减退和硬组织的再生而愈合,然而,硬化的存在会导致根管治疗时根尖区不通,根尖外的感染物质无法有效去除,根尖周组织持续性感染,须通过显微根尖手术解决。

    4.总结

    随着人口老龄化,硬化造成的根尖阻塞在临床中越来越常见,但目前牙科手术显微镜、显微超声技术及CBCT的熟练使用显著提高了有硬化存在的根管治疗的成功率。在临床实际操作中根据患牙情况尽量疏通根管,若确实无法疏通也勿强行预备,否则会增加并发症的发生率。由于硬化多发生在根尖区,可视性差,增大了术者的操作难度,因此对于硬化牙本质的处理我们仍需不断探索,更新治疗理念以制定出最佳的应对策略。

(责任编辑:爱牙牙)
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